Title: Приложение 3
Author: Company Software
Last saved by: Рада
Company: Oliver Wyman

Анкета Заявителя 
Заявитель | Полное наименование: |
| Сокращенное наименование: |
| Прежние наименования и даты изменения: |
Основные реквизиты
Дата регистрации |
Регистр. орган |
ОГРН |
ИНН |
ОКАТО |
КПП |
Юридический адрес юридического лица |
Фактический адрес местонахождения юридического лица |
Фактический адрес местонахождения производства |
Интернет-сайт |
e- mail |
Телефон |
Сфера деятельности
Отрасль | Указывается основная отрасль и род деятельности (ОКВЭД)

Доля на рынке

Указывается доля и источник информации
Если рынков сбыта несколько, то указываются основные, но не более 5-ти

Основные конкуренты | Приводится информация об основных конкурентах – наименование конкурента (не более 5-ти), рынок сбыта и доля конкурента на рынке (при наличии такой информации)
Основные поставщики | Указываются 5 основных поставщиков: наименование, является ли членом группы, основные условия расчетов, вид приобретаемой продукции / услуги, тенденции доли в общем объеме закупок
Основные покупатели/ заказчики | Указываются 5 основных покупателей/заказчиков: наименование, является ли членом группы, основные условия расчетов, вид поставляемой продукции / услуги, тенденции доли в общем объеме продаж
Лицензируемые виды деятельности | Перечислить виды деятельности, осуществляемые в соответствии с лицензиями
Наличие счетов
в ПАО Сбербанк | Указать имеются ли счета в Сбербанке
в других банках | Перечислить наименования банков, в которых открыты счета

Наличие задолженности перед бюджетом

Указать наличие/ отсутствие задолженности по оплате налогов и сборов. 
При наличии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, пеней и налоговых санкций на сумму, превышающую 5% стоимости чистых активов на дату подачи заявки, указывается перечень налогов/сборов/иных обязательных платежей с указанием сумм неисполненных обязательств

Размер уставного капитала | Указывается размер уставного капитала в тыс. руб.
Лица (акционеры, участники), владеющие долей 5% и более в уставном капитале Заявителя

Указывается полное наименование юридических лиц / ФИО физических лиц, владеющих 5% акций / долей и более (в т.ч. предоставляются сведения об акционерах, от имени которых номинальными держателями выступают другие лица - по состоянию на дату проведения последнего общего собрания акционеров  или более позднюю дату для акционерных обществ, по состоянию на момент подачи заявки в Фонд для всех остальных организаций).

Указывается (для резидентов):
- для юридического лица - ИНН;
- для физического лица - дата рождения (ч.м.г.), адрес постоянной регистрации, серия, № паспорта, когда и кем выдан, сведения о наличии/отсутствии иностранного гражданства (подданства) и/или разрешения на постоянное проживание в иностранных государствах.
Указывается (для нерезидентов):
- для юридического лица – дата регистрации, №регистрации, регистрирующий орган; адрес места нахождения;
- для физического лица - дата рождения (ч.м.г.), гражданство (подданство), адрес проживания, сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, №, когда и кем выдан).

Указывается доля в уставном капитале в % (обыкновенные / привилегированные акции)

Лица (акционеры, участники), владеющие долей 20% и более в уставных капиталах участников (акционеров) Заявителя, владеющих долей 5% и более в уставном капитале Заявителя

Указывается полное наименование юридических лиц / ФИО физических лиц, владеющих 5% акций / долей и более капитала акционеров / участников, указанных в предыдущем разделе и владеющих 20% акций / долей и более в капитале Заявителя (в т.ч. предоставляются сведения об акционерах, от имени которых номинальными держателями выступают другие лица - по состоянию на дату проведения последнего общего собрания акционеров или более позднюю дату для акционерных обществ, по состоянию на момент подачи заявки в Фонд для всех остальных организаций).

Указывается (для резидентов):
- для юридического лица - ИНН;
- для физического лица - дата рождения (ч.м.г.), адрес постоянной регистрации, серия, № паспорта, когда и кем выдан, сведения о наличии/отсутствии иностранного гражданства (подданства) и/или разрешения на постоянное проживание в иностранных государствах.
Указывается (для нерезидентов):
- для юридического лица – дата регистрации, № регистрации, регистрирующий орган; адрес места нахождения;
- для физического лица - дата рождения (ч.м.г.), гражданство (подданство), адрес проживания, сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, №, когда и кем выдан).

Указывается доля в уставном капитале участника (акционера) Заявителя в % (обыкновенные / привилегированные акции)

Является ли частью Группы / Холдинга (в т.ч. организационно не оформленного) | Если да, то указать наименование Группы / Холдинга и Интернет-сайт, кратко описать роль компании в структуре холдинга

Сведения о единоличном исполнительном органе - физическом лице
(обязательно оформление согласия физического лица на обработку персональных данных)

Ф.И.О. |
Дата рождения (ч.м.г.) |
Должность и дата вступления в нее |
Адрес постоянной регистрации |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Указываются наименование, серия, №, когда и кем выдан
Сведения о наличии/отсутствии иностранного гражданства (подданства) и/или разрешения на постоянное проживание в иностранных государствах |

Сведения об управляющей организации (управляющем)
(указываются, если полномочия единоличного исполнительного органа переданы управляющей организации (управляющему)

Полное наименование (для управляющих организаций) |
ИНН, ОГРН (для управляющих организаций) |
Сведения о единоличном исполнительном органе управляющей организации либо о единоличном управляющем | Указываются дата рождения (ч.м.г.), адрес постоянной регистрации, сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, №, когда и кем выдан), сведения о наличии/отсутствии иностранного гражданства (подданства) и/или разрешения на постоянное проживание в иностранных государствах.
Сведения о численности работников на последнюю отчетную дату, ед.
по состоянию на дд.мм.20__год |
Сведения об объеме выручки за два последних отчетных периода, тыс. руб.

по данным «Отчета о финансовых результатах» (форма по ОКУД 0710002)
 за 20__год

по данным «Отчета о финансовых результатах» (форма по ОКУД 0710002)
за 20__год

Информация о согласии / не согласии Заявителя на получение Фондом кредитных отчетов из Бюро кредитных историй
(проставить «V» в нужной графе)

Заявитель согласен на получение Фондом кредитных отчетов из Бюро кредитных историй |
Заявитель не согласен на получение Фондом кредитных отчетов из Бюро кредитных историй |

Дата заполнения анкеты: «___» _________ 20__ г.

____________________________ ______________ _____________________________________ 
     (наименование должности                          подпись                     ФИО руководителя Заявителя) 

Анкета должна быть подписана руководителем Заявителя. Подписание анкеты иными лицами (в т. ч. действующим на основании доверенности) не допускается. Под руководителем подразумевается физическое лицо, которое осуществляет функции единоличного исполнительного органа Заявителя (в т. ч. управляющий и т. п.). Направляя настоящую анкету в Фонд, Заявитель тем самым гарантирует подлинность подписи его руководителя, проставленной на анкете, а также соглашается с тем, что указанная подпись может быть в дальнейшем использована Фондом в качестве образца для целей оценки достоверности документов, исходящих от Заявителя и адресованных Фонду. В случае несоответствия подписи руководителя Заявителя, проставленной на таких документах, его подписи, проставленной в настоящей анкете, Фонд вправе отказать в принятии указанных документов и/или потребовать предоставления нотариально удостоверенного образца подписи руководителя Заявителя.

                                                                             М.П.